本篇文章给大家谈谈镶牙口腔门诊病历怎么写,以及镶牙病历书写对应的知识点,希望对各位有所帮助,不要忘了收藏本站喔。
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口腔病历书写规范:基本要求
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和***检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。
病历书写的基本要求 (1)必须用蓝黑墨水钢笔书写,各项记录的标题用红墨水钢笔书写。(2)内容记述一律用汉字,计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外。(3)有关度量衡单位必须用法定计量单位。
颌面部创伤:部位、出血量,有无骨折及异物存留;有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等,其程度和持续时间;有无颅脑和颈部多发伤。
要求及内容基本同入院记录,其特点有:主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。
口腔科病历书写要求 (一)病史 病案记录一般要求,已详见一般病历及普通外科病历,但须注意以下各项:儿童时期的营养状及有关不良习惯。口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。
与上次不同的疾病,一律按初诊病人书写门诊病历。(4)每次就诊均应填写就诊日期,急诊病员应加填具体时间。(5)请求其他科会诊时,应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚,并由本院高年资医师签名 。
门诊病历应该怎么写
初诊病人病历中应含五有一签名:(主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名),其中病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史,婚姻、月经、生育史,家族史等。
病历书写 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
现病史:患者于XX天前因XXX原因至右/左踝关节扭伤,当即感伤处肿痛,无法活动, 遂于当日来我院门诊纠正。
包括:一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、婚育史、家族史、过敏史、月经史(女性)一 一般情况:包括病人的姓名、性别、年龄、职业、婚姻、民族、籍贯、工作单位、现住址。
包括以下内容:主诉:患者主要症状是什么,如发热、咳嗽、乏力等。现病史:详细描述患者的病程,包括症状出现时间、发展过程、治疗情况等。既往史:询问患者是否有其他疾病或手术史等。
腰扭伤 多因行走滑倒、跳跃、闪扭身躯、跑步而引起,多为肌肉、韧带遭受牵制所致,故损伤较轻。
口腔科门诊病历书写范本,具体的。
口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好;口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚,母亲孕期健康情况,有无外伤等。
口腔科病历书写要求 (一)病史 病案记录一般要求,已详见一般病历及普通外科病历,但须注意以下各项:儿童时期的营养状及有关不良习惯。口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。
⒈完成病历首页的正常程序书写,检查栏内必须填写“详见正畸病历”。⒉详细记录口腔正畸专科病历(不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸)。
口腔科病历——病历书写规范各专科病历的书写要点
1、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和***检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。
2、第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
3、口腔科病历书写要求 (一)病史 病案记录一般要求,已详见一般病历及普通外科病历,但须注意以下各项:儿童时期的营养状及有关不良习惯。口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。
4、与上次不同的疾病,一律按初诊病人书写门诊病历。(4)每次就诊均应填写就诊日期,急诊病员应加填具体时间。(5)请求其他科会诊时,应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚,并由本院高年资医师签名 。
口腔病历书写规范:(急)诊病历书写要求及内容
1、第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
2、颌面部炎症性疾病:发病时间,病程缓急,张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度,肿痛的中心部位,全身反应的症状。
3、病历书写的内容 包括:一般项目、主诉、现病史、既往史、检查结果、诊断、治疗***、治疗过程、用药处方及化验处方等。病历书写的基本要求 (1)必须用蓝黑墨水钢笔书写,各项记录的标题用红墨水钢笔书写。
4、口腔科病历书写要求 (一)病史 病案记录一般要求,已详见一般病历及普通外科病历,但须注意以下各项:儿童时期的营养状及有关不良习惯。口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。
5、现病史:右上牙发现龋洞数年,曾有过疼痛史,经常有食物嵌塞,现要求诊治。
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